I helgen fick jag ett jordgetingstick i handen/armen. Armen är svullen och behöver antibiotika. Detta vet jag av erfarenhet eftersom jag blivit biten förut. Antibiotika var då det enda som bet till skillnad från allergimediciner. Måndag morgon började projektet att få tag på antibiotika. Detta är det enligt lag bara läkare som kan skriva ut så jag var tvungen att få en läkartid.

I efterhand gick det faktiskt ganska smidigt. Efter att ha ringt till min vårdcentral med upptagen ton under nio försök kom jag fram till en ron under det tionde. Denna pågick med rösten; ”tack för att du väntar, vi gör vårt bästa för att besvara ditt samtal så fort vi kan” (på Västmanländska). Efter 20 minuter gav jag upp. Jag gick ner från kontoret och promenerade till vårdcentralen. Där var det en person i väntrummet och ganska dött. Jag togs emot och lyckades få en tid hos en sjuksköterska, som sedan undersökte mig och hämtade en doktor. Han gav mig tillslut rätt medicin. Hela förloppet tog ungefär en minut effektiv tid. Den totala tiden i väntrum osv uppgick till ca 40 minuter vilket innebär en verkningsgrad på 2,5%. Detta är jag helt klart nöjd med; det kändes som det gick ganska snabbt.

Ett samhällsproblem

Att sjukvården är ineffektiv är ett samhällsproblem. Trots att staten har en vårdgaranti så händer det faktiskt att folk får vänta över 90 dagar på behandling. Det är helt makalöst lång väntetid! På www.vantetider.se går det att ladda ner material om förbättringsarbetet som bedrivs på ämnet. Man använder en kontinuerlig process som är kopierad från den japanska modellen för förbättringsarbete, lean produktion. Detta är bra. Men var är egentligen problemet?

Doktorn, flaskhalsen inom vården

Problemet som ligger bakom en alltför en lång väntetid är ett för långsamt flöde. Det genomsnittliga flödet genom en process begränsas av flaskhalsen. Flödet in och ut från processen kan nämligen inte överstiga det genomsnittliga flödet från flaskhalsen utan att kön växer mot oändligheten. Om antagandet görs att kölängden är lång, men stabil, är:

Flödet genom flaskhalsen = flödet in i processen = flödet ut från processen, där flöde = antal patienter/tidsenhet.

Inom sjukvården är doktorerna flaskhalsar, eller i alla fall teoretiska flaskhalsar. Alla som är sjuka måste besöka en doktor, doktorn är den resurs som är mest värdefull i flödet och därför bör hon också vara mest sällsynt och utnyttjas maximalt. Skulle sjuksköterskorna vara flaskhalsar så hade de haft högst löner och varit lägst i antal.

Eliminera flaskhalsar/öka flödet

För att få en kortare kötid måste flödet öka. Detta eftersom antalet personer i kön (som behöver vård) är oförändrat och att (Littles lag):

Kötiden = Antal i kö / flödet

För att öka flödet genom att minimera effekten av doktor flaskhals finns det två alternativ. Antingen anställs fler doktorer (onödigt!) eller så börjar doktorerna arbete smartare. Kan doktorerna klara fler patienter per tidsenhet så ökar flödet.

Hur kan doktorer ta fler patienter per tidsenhet?

Doktorns effektivitet bestäms av hur stor del av hans tid som går åt till att serva patienter. Enligt mina observationer och farhågor ägnar doktorn mer tid åt dokumentation än åt att till exempel prata med patienter. Om doktorn skulle lägga all tid på att serva patienter skulle systemet kunna bli dubbelt så effektivt, med antagandet att doktorn idag lägger hälften av sin tid på dokumentation. Om någon gör dokumentationsjobbet åt doktorn kan doktorn ta dubbelt så många patienter och den som dokumenterar åt doktorn behöver inte kosta lika mycket som en extra doktor i lön. Dessutom skulle en specialist på att dokumentera kunna dokumentera mycket snabbare än vad doktorn gjort och parallellt med att doktorn behandlar patienten vilket sparar all den tid som doktorn idag lägger på att dokumentera.

Med extraarbete

Flöde doktor = Antal personer / (läkartid + dokumentationstid) ≈ Antal personer / 2*läkartid

Sätt doktorn i centrum

Flöde doktor = Antal personer / (läkartid + 0) ≈ Antal personer / läkartid

Annat som inverkar på kötiden inom sjukvården: Variation

En modell som skulle vara väldigt effektivt inom sjukvården är att sätta doktorn i centrum och få henne att lägga 100% av sin tid på att bestämma typ av medicin och utföra behandling. Doktorn skall fortfarande vara flaskhals så att tillräckligt med kapacitet finns i systemet för att slussa personer till henne utan att till exempel det blir kö framför registreringen. Trots detta kommer det alltid att bli kö ändå. Variation är ytterligare en faktor som inverkar. Flödet kan aldrig vara konstant utan varierar över tiden. Olika patienter tar olika lång tid. Dessutom anländer patienter med olika intervall. Fler patienter kommer till exempel troligtvis runt lunch. Detta gör att kön kommer att byggas upp när inflödet är större än genomsnittsflödet och betas av under det motsatta förhållandet. Detta går aldrig att komma ifrån utan överkapacitet hos doktorn. Doktorn måste ha kapacitet att hantera fler patienter per tidsenhet i genomsnitt än vad som faktiskt kommer. Begreppet kapacitet är samma sak som det maximala flöde som kan gå genom doktorn, eller antal patienter per tidsenhet som vi tidigare diskuterade. Genom att öka kapaciteten minskar effekterna av variation.

Variation kan också ske på ett annat sätt; patienter kan ha olika sjukdomar som kräver olika doktorer. Det kan vara brist på doktorer för en viss typ av sjukdom (en flaskhals) och tillräcklig kapacitet för doktorer av en annan sjukdom. Detta behandlar man genom specialistavdelningar som hanterar alla de fall som finns av ovanliga sjukdomar som har få doktorer. Detta jämnar ut effekterna av variation. Att ha specialistavdelningar är kö-teoretiskt bra och det bör vården fortsätta med.

Förbättringsarbete inom vården på riktigt

Vården är mycket på tapeten nuförtiden eftersom den just är så ineffektiv som jag beskriver. Ett sjukhus är en process som har sjuka personer som indata och friska personer som utdata; så kan man faktiskt se det och måste se det för att skapa ett konkurrenskraftigt samhälle. Det finns inget inhumant i en sådan syn. Inhumant blir det istället när patienter får vänta och lida på grund av en ineffektiv process.

För att skapa en effektiv vård måste man förutom att kunna teorin bakom sjukdomar även kunna designa effektiva processer. Efter mitt läkarbesök idag ser jag att det finns mycket kvar att göra eftersom mer än 90% av min tid bestod av vänta trots att det vår få i väntrummet.

Resultatet av min korta analys handlar om att få doktorn att arbeta mer effektivt. Inte snabbare utan mer effektivt. Doktorn skall spendera all sin tid på värdeskapande aktiviteter och lämna allt annat arbete åt annan personal det finns bättre tillgång till.

I vår skriver jag mitt examensarbete inom operations management, verksamhetsutveckling. Jag söker spännande processer att effektivisera. Sjukvården är ett sådant alternativ men även kontorsmiljön är intressant. Då kan jag gräva djupare i ett problem än de 20 minuter jag lagt på detta inlägg.

Utvecklingen inom industrin (i synnerhet fordonsindustrin) pekar mot att fler och fler företag försöker efterlikna den Japanska modellen för produktion. Vanliga benämningar brukar vara lean production, eller på svenska mager produktion. Grundtanken är att eliminera spill genom olika verktyg för att reducera merarbete. Några av principerna är ständiga förbättringar, reducera lager, PIA och ställtider, involvera alla samt designa för tillverkning.

Jag är medlem av en kandidatgrupp som valt att titta på detta fenomen. Det är nämligen så att lean produktion ofta kanske inte är den bästa modellen för tillverkning. Byten till lean produktion görs tyvärr i vissa fall för att alla andra gör det, och inte för att produktionsmodellen kanske är bäst lämpad och medför en högre produktivitet. Andra anledningar, som hävdas i t.ex. Volvos fall, är att multinationella ägarföretag vill ha samma typ av produktionssystem i alla sina fabriker.

Den största orsaken till missuppfattningar är kanske att man tror att lean produktion bara är ett förändrat sätt att utföra sin produktion, snarare än ett angreppssätt för att arbeta med hela verksamheten. Det är snarare  att det är det speciella överspännande strategiska arbetssättet (ibland kallat lean enterprise) som gjort Japanska företag så framgångsrika och inte hur de specifikt lägger upp sin produktion.

Sverige hade på 80-talet täten när det gällde nya innovativa produktionsmodeller. Den så kallade svenska modellen gick ut på att organisera arbetet parallellt istället för den traditionella seriedrivna linen. Influenserna var hämtade från P G Gyllenhammars bok, ”Jag tror på Sverige”, där han menar att produktionsmodellen måste förändras för att Sverige skall kunna konkurrera. I Sverige finns en kunskap inom industrin som kan och bör utnyttjas. Autonomi och ökat arbetsinnehåll var faktorer som betonades. Under 80-talet och framåt utvecklades fabriker i Gyllenhammars anda. Längst driven i utveckling var fabriken i Uddevalla där kompletta bilar tillverkades av montörslag i dockor. Bilen flyttades bara en gång i dockan och cykeltiden var ca. 90 minuter per bil (8-10 montörer arbetade samtidigt med bilen med roterande arbetsuppgifter). Pehr G Gyllenhammar skriver i ett debattinlägg för DN (”Sämre svensk arbetsmiljö hot mot industrins framtid”, http://www.dn.se/…, 2006-01-29):

Nu växlar svenska industrier om. Tidigare erbjöds innehållsrika arbeten. I dag härskar monotonin. I bilfabrikerna är det korta arbetsmoment som repeteras om och om igen. Arbetsinnehållet i monteringsverkstäderna är tillbaka på 1960-talsnivå. Om vi vill ge svensk industri och produktion framtidshopp krävs att vi tänker om och skapar jobb som passar dagens människor.

Forskning har visat att den svenska produktionsmodellen är mer effektiv än det traditionella löpande bandet (samma band som också används av Japanerna i lean production och alltså är förebild). För det första är

produktiviteten högre (bara 21 % jämfört med 42 % förluster för linen). För det andra är flexibiliteten i systemet större (möjligheterna till förändring i produkten). För det tredje har individen bättre förutsättningar att styra sitt arbete och variera takt med dagens naturliga rytm, antalet kvalitetsfel är också i regel halverade. Beträffande effiktivitet (antalet bilar per person och dag) är detta mått jämförbart.

Ovanstående reusltat har kunnat tas fram eftersom bland annat Torslanda och Uddevalla vid en viss tidpunkt producerade jämförbara bilmodeller. I dag är det dock mycket svårt att genomföra studier likt de jag nyligen läst om, eftersom den svenska modellen har övergetts. Ämnet är hur som helst mycket intressant och på många sätt underligt. Därmed finns det möjligheter till bra frågeställningar och svar!